Imię*
Nazwisko*
Ulica (lokalizacja reklamowanego produktu)*
Numer budynku*
Numer mieszkania
Kod pocztowy*
Miasto*
Miejsce instalacji
E-mail*
Podanie nieprawidłowego adresu email może spowodować znaczne wydłużenie rozpatrzenia sprawy.
Potwierdź E-mail*
Numer telefonu (9 cyfr ciągiem)*
Data zakupu
Produkt
Opis (przyczyna złożenia reklamacji)*
Czytelny dowód zakupu*
Dodatkowe zdjęcia 1
Dodatkowe zdjęcia 2
Dodatkowe zdjęcia 3

Nazwa firmy*
NIP*
Ulica dystrybutora*
Kod-pocztowy drystrybutora*
Miasto dystrybutora*
E-mail dystrybutora*
Powtórz E-mail dystrybutora*
Podanie nieprawidłowego adresu email może spowodować znaczne wydłużenie rozpatrzenia sprawy.
Telefon dystrybutora (9 cyfr ciągiem)*
Numer oddziału (dotyczy sklepów sieciowych)
Własny numer zgłoszenia
Numer faktury zakupowej Grohe*
Numer WZ / DN Delivery note
Numer zamówienia*
Moment stwierdzenia roszczenia/reklamacji*
Za pośrednictwem jakiego przewoźnika produkt została dostarczony?*
Data dostawy produktu*
Numer zamówienia klienta
Reklamowane produkty*
Numer katalogowy* Zamówiona ilość* Otrzymana ilość* Rodzaj szkody* Jeśli reklamacja zostanie uznana* Uwagi / dodatkowy opis
Opis*
Podpisany dokument dostawy CMR / POD*
Dodatkowe zdjęcia / dokumenty (max 3)